急诊取栓时间窗再次扩大，这项研究改写了指南

昨夜，2018 年国际卒中大会（International Stroke Conference，ISC）如期举行，期盼已久的 DEFUSE 3 的详细结果在该会议的第一天公布，同时其全文也同期在线发表于著名的《新英格兰医学杂志》。

DEFUSE 3

史上疗效最佳的急性缺血性卒中治疗研究

DEFUSE 3 （Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3），是一项旨在探讨对于发病 6～16 小时内（last known to be well），存在缺血半暗带（由灌注成像评价）的急性缺血性卒中患者，评估血管内诊治是否优于标准药物治疗的研究。

DEFUSE 3 由美国 NIH 资助，在美国的 38 个中心进行的随机对照研究，其主要的纳入标准如下：

• 发病 6～16 小时的急性脑梗死患者，年龄 18～90 岁；

• NIHSS ≥ 6；

• CTA 或 MRA 证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞；

• 小梗死核心且大缺血半暗带（CTP/DWI 和 MRP 评估：梗死核心体积＜70 mL；且缺血组织/梗死体积 ≥ 1.8；且缺血半暗带体积 ≥ 15 mL）。

图 1 小梗死核心且大缺血半暗带举例：59 岁男性，觉醒性卒中，发病时间 13 小时，NIHSS 评分 23，梗死核心体积 23 mL（粉色），低灌注区域 128 mL（绿色）

符合条件的患者被 1:1 随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组。主要终点为 3 个月的 mRS 评分。

DEFUSE 3 研究设计为适应性富集设计（adaptive enrichment design），从 2016 年 6 月开始，原计划的最大样本量为 476，由于 DAWN 研究结果的公布（详见《定了！这些脑梗死患者取栓时间窗可延长至 24 小时》），该研究在纳入 182 例患者后，在 2017 年 5 月提前终止。这些患者从发病到随机的时间将近 11 个小时。

那么，经过选择的，发病大概 11 个小时后的血管内治疗会是一个什么样的结果呢？

表 1 DEFUSE 3 研究入组患者的临床及影像结局

3 月后，血管内治疗组 mRS 为 3（1～4），对照组为 4（3～6），OR 为 2.77，P＜0.001；

血管内治疗组 45% 的患者获得了功能独立（mRS ≤ 2），而对照组仅 17% 的患者获得了功能独立，P＜0.001；

症状性颅内出血和死亡率（血管内治疗组 14%，对照组 26%，P = 0.05）未增加。

正如我们所料，血管内治疗取得了压倒性的优势。

预设的亚组分析也未显示出治疗效果存在异质性。

总结

新指南 新挑战

从光棍节那天公布的 DAWN 研究，到今天公布的 DEFUSE 3 研究，结果已经非常的明确。随着医学的发展，我们有了更好的影像学评估办法，有了更好的取栓器械，急诊取栓治疗从被质疑到被广泛认可，其治疗时间窗从 6 小时逐渐延长，适应人群逐渐扩大。

目前最长的是 DAWN 研究的 24 小时，但是我相信，随着医学的逐渐进步，这个时间会继续的扩展，并且这一天也不会太远……

DEFUSE 3 研究和 DAWN 研究犹如给已经火热的急诊取栓又加了一壶油，但是疯狂的背后我们一定要有冷静的思考。并不是说所有的患者都可以在 6 小时后进行取栓治疗，要知道这两项研究取得成功的关键在于其合理的患者筛选方法。我们在临床中一定要避免只看实验结果而不顾其实现过程的做法。

最后，我相信一定会有人有这样的观点：这只是一项两项研究，说明不了现实的问题……，从今天开始，这样的观点要抛弃了。因为今天更新的《美国 AHA/ASA 急性脑卒中早期管理指南》已经以最高等级的证据推荐了 6～16 小时的取栓治疗，以 B-R 级别的证据推荐了 6～24 小时的取栓治疗（如下图所示）。

另外，明天我们会对《美国 AHA/ASA 急性脑卒中早期管理指南》做全文翻译和系统的解读，敬请期待。

急性缺血性卒中的治疗时间窗再次扩大，在临床实践中，我们将会面临更多的挑战：

如何建立急性缺血性卒中的多模式影像评估体系？

如果没有自动化后处理软件，我们如何筛选6小时以外的患者？

对于 DAWN 和 DEFUSE 3 研究入组标准以外的患者，我们又该如何选择？

欢迎点击阅读原文进入论坛参与讨论，并可下载 DEFUSE 3 研究原文

编辑 | 陈珂楠

投稿及合作 | [e-mail]
题图来源| shutterstock